Képesített professzionális bábákkal tervezett otthonszülések eredményei:
egy nagymintás prospektív vizsgálat Észak Amerikában

Kenneth C Johnson, Betty-Anne Daviss
Megjelent: British Medical Journal
2005 június 18. (330.kötet, 7505. szám)  
Fordította: Saád Judit

Absztrakt

Célkitűzés: A közvetlen belépéses bábák által kísért otthonszülések értékelése Észak Amerikában, törvénykezés szempontjáól olyan területeken, ahol a  gyakorlat nem épül be szervesen az egészségügyi rendszerbe.

Kivitelezés: Prospektív kohorsz tanulmány

Környezet: Az összes, az Egyesült Államok és Kanada területén képesített professzionális bábával kísért otthonszülés (a kohorsz 98 %-a), 2000-ben

Résztvevők: Az az 5418 nő, akinek a szülése 2000-ben volt várható, általános képesítéssel rendelkező bábák kíséretével, és akik a vajúdás kezdetekor azt tervezték, hogy otthon fognak szülni

A főbb eredmények mérése: Intrapartum és neonatális halálozás, perinatális kórházba szállítás, orvosi beavatkozás a vajúdás alatt, szoptatás és az anya elégedettsége

Eredmények Azok közül a nők közül, akik otthonszülést terveztek 655-öt (12.1%) szállítottak kórházba a vajúdás kezdetekor. Az orvosi beavatkozások az alábbiak szerint alakultak: epidurális érzéstelenítés (4,7%), gátmetszés (2,1%), fogó alkalmazása (1,0%), vákuumos szülés (0,6%), császármetszés (3,7%); ezek az arányok jelentősen alacsonyabbak voltak, mint azok között az alacsony kockázatú kategóriába tartozó egyesült államokbeli nőknél, akik kórházban szültek. Az intrapartum és neonatális halálozás aránya: azoknál a nőknél, akik a vajúdás megindulásakor az alacsony kockázatú kategóriába tartoztak, az életet veszélyeztető születési rendellenességből származó haláleseteket kizárva 1.7 halálozás jutott 1000 tervezett otthonszülésre, ami hasonlóságot mutat az Észak Amerikában végzett, az alacsony kockázatú otthonszülésekkel és kórházi szülésekkel kapcsolatos vizsgálatok eredményeivel. Egyetlen anya sem halt meg. A függetlenül validált perinatális eredményeknél nem találtunk ennek ellentmondó adatokat.

Következtetések

Az alacsony kockázatú csoportba tartozó észak-amerikai nők esetében, akik képzett professzionális bábával terveztek otthonszülést, az orvosi beavatkozások aránya alacsonyabb, az intrapartum és neonatális halálozás pedig hasonló arányú volt, mint az alacsony kockázatú kórházi szülések esetében az Egyesült Államokban.

Bevezetés

Annak ellenére, hogy rengeteg bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy az otthonszülés az alacsony kockázatú várandóssággal jellemezhető nők esetében biztonságos választási lehetőség, a legtöbb jóléti országban továbbra is ellentmondásos a megítélése. A nézetek különösen megoszlanak az Egyesült Államokban, ahol a kórházi szülések esetében a beavatkozások és költségek egyre nőnek, míg az otthonszülésekben részt vállaló bábák képességeinek a kórházi profeszionális munkában történő hasznosítását visszautasítják. Bár több kanadai orvosi társaság és az Amerikai Közegészségügyi Társaság is elismert olyan állásfoglalásokat, amelyek támogatják és elismerik az otthonszüléseket, a Szülészek és Nőgyógyászok Amerikai Kollégiuma továbbra is ellenzi ezeket. Az otthonszülésekkel foglalkozó tanulmányokat kritika érte, ha túl kis mintát vettek alapul ahhoz, hogy a perinatális halálozást megfelelően értékelni lehessen rajtuk, vagy nem tudtak pontos különbséget tenni a tervezett és nem tervezett otthnoszülések között, illetve korábbi adatokra épültek, és így elképzelhető volt az elfogultság a minta kiválasztásánál. Ezen felvetéseknek kívántunk megfelelni nagymintás, prospektív kutatásunkkal. Az Észak-Amerikai Bábanyilvántartás egyedülálló lehetőséget nyújtott arra, hogy az otthonszülésekben érintett közvetlen belépéses bábák egy meghatározott csoportjának tevékenységét tanulmányozhassuk az egész kontinensen. A perinatális eredményeket az egyesült államokbeli alacsony kockázatú kórházi szülésekkel foglalkozó tanulmányok eredményeivel hasonlítottuk össze.

Módszerek

Az Észak-Amerikai Bábanyilvántartás egy kompetencia-alapú eljárás alapján a képesített professzionális bábákat képesítő okirattal látja el; elsősorban az otthonszülésekben részt vevő közvetlen belépéses bábákat, azokat is beleértve, akik tanoncképzésen keresztül lettek bábák. Célcsoportunk azok a Kanadában, illetve az Egyesült Államokban élő nők voltak, akik képesített professzionális bába szolgáltatásait vették igénybe, mint elsődleges segítséget, és akiknél 2000-ben volt várható a szülés. 1999 őszén az Észak-Amerikai Bábanyilvántartás az újra-képesítés (képesítés megújítása) megadásának feltételeként kötelezővé tette a vizsgálatunkban való részvételt, és rendelkezésünkre bocsájtott egy elektronikus adatbázist, amely 534, aktuális  képesítéssel rendelkező képesített professzionális bába adatait tartalmazta. 502 bábával (94%) léptünk kapcsolatba; 32-t (6,0%) nem sikerült elérnünk e-mailen, telefonon, levélben, vagy a helyi egyesületeken keresztül, 82 (15,4%) már nem praktizált önállóan és 11 (21%) nyugdíjba ment. Annak a 409 praktizáló bábának, aki részt kívánt venni a kutatásban, kiküldtünk egy mappát a tanulmánnyal kapcsolatos formanyomtatványokkal és útmutatóval együtt.

Adatgyűjtés

A bábák, ahogy a gondozás kezdetét vette, minden egyes új kliensükről felvezették az őt azonosító információkat a regisztrációs űrlapon; miután tájékoztatták őket  a kutatásról, megszerezték a beleegyezésüket, amibe beletartozott az is, hogy a gondozás befejezése után a klienset felkereshetjük az információk hitelesítése (érvényesítése) érdekében; és kitöltöttek egy részletes adatlapot a gondozás menetéről. Három havonként a bábáktól azt kértük, hogy küldjenek egy másolatot a frissített regisztrációs űrlapokból, az új kliensek beleegyező lapjából és azon nők esetében, akiknél legalább hat hét eltelt a szülésük óta, a teljesen kitöltött adatlapokból. Annak biztosítása érdekében, hogy minden egyes regisztrált kliensről megkapjuk a formanyomtatványokat, a bevitt adatokat hozzácsatoltuk a regisztrációs adatbázishoz. A halvaszületések, intrapartum és neonatális halálozások klinikai részleteit és körülményeit átvizsgáltuk, és a bábákkal telefonon egyezttetünk ezek megerősítése, illetve pontosítása céljából. Négy halálesetet kivéve az információ igazolásához halottkémek, a boncolások vagy a kórházak jelentéseit is megkaptuk. Az említett négy esetben a szülést kísérő bábák kollégákkal folytatott esetmegbeszéléseit vettük alapul.

Az eredmények érvényesítése és elégedettség

Egy 10%-os, randomizált, rétegzett mintát véve alapul, több mint 500 anyával kerültünk kapcsolatba, ahol minden bábára legalább egy kliens jutott. Az anyákat kikérdeztük a szülésük helyéről és idejéről, az igényelt kórházi ellátásról, az ellátással kapcsolatos problémákról, saját és kisbabájuk egészségügyi állapotáról, és 11 kérdést tettünk fel a bába által végzett gondozással kapcsolatos elégedettségükről.

Az adatok elemzése

Elemzésünkben a következőkre fókuszáltunk: a kliensek személyes adatai, az okok, amiért a gondozás igénybevételét a szülés előtt abbahagyták, a vajúdás, illetve a szülés utáni kórházba szállítás előfordulási aránya és okai, orvosi beavatkozások, az újszülött és az anya egészsége és kórházba bocsájtása a szüléstől a hat hetes gyermekágyi időszakig, intrapartum és neonatális halálozás, szoptatás. A tervezett otthonszülések esetében történő orvosi beavatkozások arányát összehasonlítottuk a Országos Egészségügyi Statisztikai Központ által összeállított, mintegy 3 360 868 egy gyermekes, koponyavégű fekvéses, a gesztáció legalább 37. hetében történő szülés adataival, amelyek az Egyesült Államok területén 2000-ben történtek, mely adatokat egy összehasonlítható alacsony kockázatú csoportból használtunk fel helyettesítőként.

Az orvosi beavatkozások arányát is összehasonlítottuk egy, az Egyesült Államok területén a 18-44 éves korosztályának reprezentatív vizsgálatát célzó országos kutatás eredményeivel, amely az anyák beszámolóira épült. Az intrapartum és neonatális halálozási arányokat összehasonlítottuk egyéb, Észak Amerikában végzett kutatások eredményeivel, amelyekben legalább 500, tervezett kórházon kívüli, illetve összehasonlítható alacsony kockázatú kórházi szülés szerepelt.

Eredmények

Az Egyesült Államok területéről és két kanadai tartományból összesen 409 képesített professzionális bába összesen 7623 olyan nőt regisztrált, akiknek a szülése 2000-ben volt várható. A 409 bábából tizennyolcat (4,4%) a klienseikkel együtt kizártunk a vizsgálatból, mert nem működtek aktívan közre, és úgy döntöttek, hogy nem újítják meg a képesítésüket, illetve abbahagyták a praktizálást. Hatvan anya (0,8%) döntött úgy, hogy nem vesz részt a kutatásban. Az ábra áttekintést nyújt arról, hogy a nők miért hagyták abba a gondozásban való részvételt a vajúdás kezdete előtt, illetve a tervezett szülési helyet a vajúdás kezdetekor.

Képesített professzionális bába segítségét igénylő anyák folyamatábrája, 2000

Az anyák jellemzői

Arra az 5418 nőre összpontosítottuk a kutatást, akik a vajúdás megindulásakor azt tervezték, hogy otthon fognak szülni.

Az 1. táblázat őket hasonlítja össze azokkal a nőkkel, akik 2000-ben az Egyesült Államok területén egy gyermeknek adtak életet, koponyavégű fekvéses szülésük volt, a várandósság legalább 37. hetében, 13, a perinatális kockázatokkal összefüggő, a személyükre, illetve egyéb, a magatartásukra, attitűdjeikre vonatkozó adatok alapján. Azok a nők, akik otthon kezdték meg a szülésüket, átlagosan idősebbek, alacsonyabb társadalmi-gazdasági státuszúak voltak, magasabb iskolai végzettséggel rendelkeztek, kevésbé valószínűen voltak afro-amerikaiak, illetve spanyol-amerikai származásúak, mint azok a nők, akiknél teljes gesztációs, koponyavégű fekvéses, egy gyermekes, kórházi szülés zajlott 2000-ben az Egyesült Államokban.  

Kórházba szállítás

Az 5418 nőből 655-öt (12,1%) szállítottak kórházba a szülés előtt, vagy a gyermekágyi időszakban. A 2. táblázat részletezi a kórházba szállításokat az időzítés, a sürgősség, és az átszállítás okai szerint. Minden hat nőből ötöt (83,4%) a szülés előtt, az összes nő felét (51,2%) a vajúdás leállása, fájdalomcsillapítás, vagy kimerültség miatt szállították kórházba. A szülés után az anyák 1.3%-át, az újszülöttek 0,7%-át kellett kórházba szállítani, a leggyakoribb ok az anya erős vérzése (az összes szülések 0,6%-a), a méhlepény meg nem születése (0,5%), illetve az újszülött légzési problémái (0,6%) voltak. A bába a tervezett otthonszülések 3,4%-a esetében tartotta az átszállítást sürgősnek. Az átszállítások négyszer olyan gyakoriak voltak az első szülő nőknél (25,1%), mint a többedszerre szülőknél (6,3%), de a sürgős esetek csak kétszer olyan gyakoriak voltak az első szülőknél (5,1%), mint a többedszerre szülőknél (2,6%).

Orvosi beavatkozások

Az orvosi beavatkozások aránya konzisztensen kevesebb, mint a fele volt, mint a kórházi szüléseknél, függetlenül attól, hogy egy viszonylag alacsony kockázatú csoporttal (egy gyermekes, koponyavégű fekvésű, a gesztáció 37. hetében, vagy később történő szülés) hasonlítottuk össze, amelyeknél kis százalékban fordulnak elő a magasabb kockázatú szülések, vagy az átlagos, kórházi szülést választó populációval (3. táblázat). A viszonylag alacsony kockázatú kórházi csoporttal összehasonlítva a tervezett otthonszülések esetében alacsonyabb arányban fordultak elő elektronikus magzatmonitorozó vizsgálatok (9,6% szemben a 84,3%-kal), gátmetszések (2.1% szemben a 33.0%-kal), császármetszések (3.7% szemben a 19.0%-kal), és vákuumos szülések (0.6% szemben a 5.5%-kal). A császármetszések aránya a tervezett otthonszüléseknél 8,3% volt az először szülő nőknél, és 1,6% a többedszer szülőknél.

Eredmények

Az anyák körében nem fordult elő elhalálozás. A négy halvaszületéses esetet - ahol a magzat a vajúdás előtt meghalt,  és ahol az anyja az otthonszülést választotta - és azt a három kisbabát kizárva, akik végzetes születési rendellenességgel láttak napvilágot, öt haláleset történt az intrapartum, és hat a neonatális időszakban (ld. a részletes felsorolást). Ezen arány alapján 2 haláleset jutott 1000 tervezett otthonszülésre. Az intrapartum és neonatális halálozást vizsgálva 1.7 haláleset jutott 1000 alacsony kockázatú tervezett otthonszülésre, a tervezett farfekvéses szüléseket és az ikerszüléseket (amelyek nem tekintendők alacsony kockázatú szülésnek) kizárva. Az intrapatrum és neonatális halálozás eredményei konzisztensek az Észak Amerikában a kórházon kívül tervezett szülések, illetve az alacsony kockázatú kórházi szüléseket vizsgálató tanulmányok többségének eredményeivel (4. táblázat).

Az otthoni farfekvéses, illetve ikerszülések megítélése ellentmondásos az otthoni szülésben praktizálók körében. A 80 otthon tervezett farfekvéses szülésnél két haláleset fordult elő, a 13 ikerszülésnél egyetlenegy sem. A 694 víz alatti szülésnél (12,8%) egy intrapartum haláleset fordult elő (a szülés a 41. héten és az 5. napon történt), és egy végzetes születési rendellenességből származó halálozás.

Az Apgar teszt eredményeiről a kisbabák 94,5%-ánál számoltak be. 1,3%-nak volt 7 pont alatt az eredmény az 5. percben. 226 újszülöttnél (a tervezett otthonszülések 4,2%-a) voltak azonnal fellépő neonatális komplikációk. Az azonnal fellépő neonatális komplikációk fele légzési problémát jelentett, 130 kisbaba (2,4%) került az intenzív újszülöttosztályra.

Egészségi állapot az első hat hetes gyermekágyi időszakban

Az első hat hetes gyermekágyi időszakban egészségügyi problémák az újszülöttek 7%-ánál jelentkeztek. Az 5200 (96%) anya esetében, akik a hat hetes nőgyógyászati kontrollra visszatértek, a kisbabák 98,3%-a, és az anyák 98,4%-a jó egészségi állapotban volt, visszamaradt egészségügyi probléma nélkül. A hat hetes kontrollon ezen anyák 95,8%-a még mindig szoptatta a kisbabáját, 89,7%-a kizárólag szoptatott.

Az eredmények érvényességének vizsgálata és a kliensek elégedettsége

A kutatás munkatársai közvetlenül is megkeresték a rétegzett, véletlenszerűen kiválasztott 10%-os mintába tartozó nőket, hogy megerősítsék a szülés eredményeit, azt, hogy a szülés alatt, vagy után nem került sor kórházba szállításra, és nem volt olyan halvaszületés vagy neonatális halálozás, amire nem derült fény. Az anyák elégedettsége a gondozással mind a 11 szempontból magas volt, több, mint 97%-uk rendkívüli mértékben, vagy nagyon elégedett volt. Egy következő szülést tekintve 89,6%-uk úgy nyilatkozott, hogy ugyanazt a bábát, 9,1%-uk egy másik képesített professzionális bábát választana, 1,7% pedig egy más típusú gondozó személyt.

Tárgyalás

Azon nők körében, akik a vajúdás megindulásakor úgy tervezték, hogy otthon szülnek képesített professzionális bába segítségével, az intrapartum és neonatális halálozások aránya alacsony volt, hasonló az egyéb, Észak-Amerikában, alacsony kockázatú kórházi szüléseket vizsgáló tanulmányok többségében találtakhoz. Magas fokú biztonságról, és anyai megelégedettségről számoltak be, az anyák és az újszülöttek több, mint 87%-át nem kellett kórházba szállítani.

Az otthonszülést tervező nők kiválasztásánál esetleg előforduló elfogultság kiküszöbölésének legjobb módja egy randomizált kontrollos vizsgálat lehetne, de ez Észak Amerikában kivihetelezhetetlen, mivel még Nagy Britanniában is, ahol az otthonszülés egy ideje már beépült az egészségügyi rendszerbe, és ahol az együttműködés is jobban kivitelezhető, meghiúsult egy ilyen jellegű előtanulmány.

Az intrapartum és neonatális halálozással kapcsolatos eredményeink konzisztensek az Észak Amerikában, kórházon kívüli tervezett szülésekkel, és alacsony kockázatú kórházi szülésekkel kapcsolatos vizsgálatok többségével. Egy meta-analízis, valamint Nagy Britanniában, Svájcban és Hollandiában végzett friss kutatások megerősítik az otthonszüléssel kapcsolatos pozitív hozzáállást. A kutatók összességében magas perinatális halálozásról számoltak be egy otthonszüléssel kapcsolatos ausztráliai vizsgálatban, úgy értékelve, hogy az alacsony kockázatú otthonszüléseknek Ausztráliában jók az eredményei, és a magas kockázatú otthoni szülések - ahol elkerülhető lett volna a haláleset – adták a halálesetek magas arányát. Két prospektív, észak-amerikai tanulmány pozitív eredményeket talált az otthonszüléseknél, de a vizsgálatok nem voltak elég széleskörűek ahhoz, hogy viszonylag stabil perinatális halálozási arányokat szolgáltassanak. Ezek közül a bizonyítékok közül, a sajátunkat is beleértve, egyik sem konzisztens egy születési anyakönyvi kivonatokon alapuló vizsgálattal, amit Washington államban végeztek. Ez a kutatás az otthonszületés nagyobb kockázatát mutatta ki, de a születés tervezett helyének explicit kimutatása nem szerepelt benne, így előfordulhat, hogy magas kockázatú, nem tervezett, nem kísért otthonszületések is bekerültek a mintába.

A mi vizsgálatunknak számos erőssége van. Nemzetközi szinten ez az egyik, és a legnagyobb azon kevés prospektív vizsgálat közül, amelyek viszonylag stabil becsléssel szolgálnak az intrapartum és neonatális halálozásból származó kockázatokról. Mi a vajúdás kezdetekor pontosan azonosítottuk a tervezett otthonszüléseket, és biztosítottuk a szülések kimenetelének független érvényesítését egy 534 tervezett otthonszülésből álló mintán. Az egész kontinensen mintegy 400 bábától kaptunk adatokat.

Tekintet nélkül a módszerre, az otthoni és kórházban történő szülés összehasonlításakor a reziduálisok összekeveredésére mindig van esély. Azok a nők, akik az otthoni szülés választják (vagy akik hajlandóak lennének részt venni egy olyan vizsgálatban, amelyben véletlenszerűen választják ki számukra a szülés helyszínét), különbözhetnek azoktól a nőktől a meg nem mért jellemzők tekintetében, akik a kórházi szülést választják. Például, az otthoni szülést választók abban a számukra előnyös meggyőződésben élnek, hogy kevés orvosi beavatkozással is képesek a biztonságos szülésre. Másik oldalról, azok a nők, akik a kórházi szülést választják, rendelkezhetnek egyfajta pszichológiai fölénnyel Észak-Amerikában, összefüggésben azzal, hogy nem kell foglalkozniuk a társadalmi nyomással, a házastárs, a rokonok vagy a barátok félelmeivel akkor, amikor kiválasztják szülésük helyszínét. 

Eredményeink a közvetlen belépéses bábák nagyobb csoportjára is általánosíthatóak. Az Észak-Amerikai Bábanyilvántartást azért hozták létre 1987-ben, hogy létrehozzák a képesített professzionális bába végzettséget – egy lehetőséget a hivatalos képesítésre azon otthonszülésben segédkező bábák számára, akiknek nincs ápolónői végzettsége, és akik nagyon különböző iskolai háttérrel rendelkeznek. Így azok a nők, akik képesített professzionális bábává képezték magukat, csak egy részhalmazát képezik a közvetlen belépéses bábáknak Észak Amerikában, akiknek az iskolai háttere és a bábaság terén szerzett tapasztalatai hasonlóak a képesített professzionális bábákéhoz. 1993 és 1999 között egy korábbi adatfelvételi űrlap ismételt használatával gyűjtöttünk főleg visszatekintő adatokat, önkéntes alapon, elsősorban otthonszülésekben érintett közvetlen belépéses bábáktól, akiket az Észak Amerikai Bábaszövetség Statisztikai és Kutatási Bizottságán, valamint a Kanadai Bábastatisztikai Együttműködésen keresztül értünk el. Ez a korábbi, nem publikált 11000 tervezett otthonszülést tartalmazó adathalmaz hasonló demográfiai jellemzőket mutatott a beavatkozások, a kórházba szállítás és a kedvezőtlen kimenetelek megoszlását illetően.

Ugyanúgy, ahogy két prospektív vizsgálat, az Egyesült Államok-beli országos születésközpont tanulmány, illetve országos otthonszülés tanulmány esetében, a kutatás fő korlátja az volt, hogy nem lehetett megfelelő megoldást találni ahhoz, hogy oszágos szinten adatokat gyűjtsünk az alacsony kockázatú kórházi születésekről a kóros állapotok és halálozások arányának közvetlen összehasonlítása érdekében. Az anyakönyvi stasztikák nem gyűjtik megbízhatóan az információkat az orvosi kockázati faktorokról, mely kockázatok ismerete szükséges a pontosan összehasonlítható alacsony kocskázatú kórházi szülések visszatekintő vizsgálatához, a kórházi zárójelentések pedig nem érhetőek el országosan a mintavétel céljából, valamint nem teljesen a célnak megfelelőek, mivel elsősorban adminisztatív jellegűek.

Egy kivétel, és fontos kiegészítője a tanulmányunknak Schlenzka Kalidofniában végzett kutatása. Doktori értekezésében Schlenzka a hasonlóan alacsony kockázatú otthon tervezett és kórházi szülések egy nagy mintás, jól körülhatárolt retrospektív kohorszát tudta létrehozni, mivel Kaliforniában a születési anyakönyvi kivonatok és halotti bizonyítványok tartalmazzák a szülés tervezett helyét is, és ezeket 1989-1990-ben összekapcsolták a kórházi zárójelentésekkel egy császármetszésekről készült tanulmány számára. A szerző 3385 tervezett otthonszülést hasonlított össze 806 402 alacsony kockázatú kórházi szüléssel, és következetesen azt találta, hogy alacsonyabb a perinatális halálozás az otthon szülők csoportjában, de ez a különbség nem szignifikáns (a másik csoporthoz képest).

Az eredmények konzisztensek voltak, függetlenül attól, hogy megengedőbben vagy szigorúbban definiálták az „alacsony kockázat” fogalmát, és függetlenül attól is, hogy az elemzésben standardizált vagy nem standardizált formában használták-e az arányszámokat, illetve, hogy figyelembe vették-e a potenciális kockázati tényezők széles körét, vagy nem.

Egy gazdasági elemzés szerint egy komlikációmentes spontán kórházi szülés az Egyesült Államokban - ahol a szülés menedzselése gazdasági, orvosi és ipari vállalkozássá vált -, átlagosan háromszor annyiba kerül, mint egy hasonló, bába segítségével zajló otthoni szülés. A képesített professzionális bábákról szóló kutatásunk azt mutatja, hogy a bábák jó eredményeket érnek el alacsony kockázatú nőkkel, a drága kórházi beavatkozások rutinszerű használatának mellőzésével. Eredményeink egybehangzóak a bábák által kísért otthonszülések biztonságával foglalkozó korábbi kutatások zömével, nemzetközi szinten. Ez alátámasztja az Amerikai Közegészségügyi Társaság ajánlását a kórházon kívüli anyasági ellátáshoz való hozzáférés bővítésére, közvetlen belépéses bábák szolgáltatásainak igénybevételével az Egyesült Államok területén. Ajánljuk ezeket az eredményeket a biztosítók és kormányzó szervek figyelmébe az otthonszülésekkel és a kórházi privilégiumokkal kapocslatos döntéshozásnál a képesített professzionális bábákat illetően.

A tanulmány eredeti, angol nyelvű változata itt olvasható (.pdf)

© Kenneth C Johnson, Betty-Anne Daviss, Holdudvar Bábaház
A honlapon szereplő írások és képek a szerzők és a honlapgazda írásos engedélye nélkül semmilyen formában nem másolhatók vagy sokszorosíthatók, beleértve a más weblapra történő átmásolást és az e-mailes továbbítást is.