Gondolatok a
köldökzsinórvér őssejt tárolásról
(© Noll A. Nandu 2012.)
Napjainkban
egyre inkább teret hódít a köldökzsinórvér levétele a szüléseknél. Ez
a viszonylag újkeletű gyakorlat abból indul ki, hogy az újszülött vére,
amely a köldökzsinórban kering, nagy mennyiségben tartalmazhat őssejteket
– köztük hematopoetikus őssejtekké differenciálódóakat -, s ezek
eltárolásától és jövőbeni felhasználásától egyes betegségek gyógyíthatóvá
válását remélik.
A
köldökzsinórvér-gyűjtés történhet központosított jelleggel, kutatási
célra, illetve közösségi vérbank létrehozásának céljával, de egyre
gyakrabban találkozhatunk magáncélú köldökzsinórvér-gyűjtéssel is,
amikor a szülők gyermekük köldökzsinór-vérét vagy célzottan, egy már
ismert meglévő betegség gyógyítására, vagy egyfajta „előzetes
óvintézkedésként”, a gyermek (vagy testvére) jövőbeli megbetegedésének
esetére tároltatják el, hátha ez biztosítja majd gyógyulását. A magáncélú
őssejt tárolás erre szakosodott cégek egész sorát hívta létre, s ha
ma valaki az interneten információt keres a témában, a találatok többsége
e cégek valamelyikének promóciós anyagokkal teli weboldalát fogja megjeleníteni.
Az
„őssejtbankolás” gyakorlatával kapcsolatosan többféle szakmai és
etikai ellentmondással, kérdőjellel találkozhatunk, melyek közül a
legnyilvánvalóbbak tapasztalatom szerint legalább már a szakmabéliek köztudatába
utat találtak (ha a tömegtájékoztatásba még nem is). Ezek:
1.
a tájékozott döntéshozás kérdése
ezen belül:
a) az információhoz való hozzáférés lehetősége (objektivitás versus reklám),
b) kié a döntés joga a gyermek vére felett?
2.
az eltárolt őssejtek
felhasználhatóságának esélyei
Létezik azonban egy harmadik fontos kérdés is, amely különösen foglalkoztatja a gondoskodás bábai modellje szerint dolgozó szülészeti szakembereket és az ő szolgálataikra igényt tartó szülőket, jelesül az, hogy
3.
a köldökzsinór korai átvágása,
amely a zsinódvér-gyűjtéshez szükséges, milyen hatással lehet az újszülöttre?
1.
a)
"Tájékozott
döntésnek az olyan választást nevezzük, amelyet a tárgyra tartozó lényeges
tudásanyagnak, valamint egyedi körülményeinek, személyes meggyőződésének
és tapasztalatainak gondos megfontolása után hoz meg egy adott személy. A
„lényeges tudásanyag” kategóriájába különféle forrásból származó,
köztük kutatási eredményekből, könyvekből, internetes vagy papír
alapú cikkekből, dokumentumfilmekből, szakvéleményekből,
tanfolyamokból, nonprofit szervezetek információs anyagaiból, mások
tapasztalataiból, józan logikai következtetésekből, vagy akár intuíció
által leszűrt információk tartozhatnak. A tájékozott döntés magában
foglalja „az érem mindkét oldalának” megismerését, vagyis azt, hogy az
egyén mérlegelje a döntésével ellentétes nézőponto(ka)t is.”(4.)
Tapasztalatom szerint a fent idézett
meghatározáshoz képest az őssejt tárolásról még csak kevés, és sok
esetben elfogult információ vált széles körben hozzáférhetővé. Világszerte
több szakmai szervezet – köztük az American
Academy of Pediatrics és az American College of Obstetricians and
Gynecologists – is kifejezte aggályait az őssejttárolásra szakosodott
cégek által kiadott tájékoztató anyagok egyoldalúságával, esetenként
kimondottan félrevezető voltával szemben.(3., 6.) Az őssejttárolás
technológiájának fejlesztésével, az őssejtterápia kutatásával párhuzamosan
tehát fontos volna az objektív tömegtájékoztatás fejlesztése, valamint a
magán őssejtbankok reklámtevékenységének szabályozása is. Nyilvánvaló,
hogy amíg a közvélemény szinte kizárólag az őssejtgyűjtés vélt
vagy valós előnyeit taglaló promóciós anyagokkal találkozik, addig a
szülőknek tájékozott döntéshozásra kevés esélyük van.
1.
b)
A köldökzsinórvér biológiai
és jogi értelemben is a gyermeké, de a gyakorlatban általában csak az anya
beleegyezését kérik a gyűjtéshez, míg az apa ide vonatkozó választását
csak ritkán veszik figyelembe.(3.)
Kérdéses lehet az is, hogy a beleegyezést aláírató szakember milyen
kapcsolatban áll a köldökzsinórvér-bankkal, fűződik-e anyagi érdeke
a szülők beleegyezéséhez, s ha igen, annak milyen következményei
lehetnek pl. a tájékoztatásra, de akár az ellátásra is.
További, messzire gyűrűző etikai kérdéseket feszegetnek az
olyan eshetőségek is, mint például amikor a szülők kifejezetten
beteg gyermekük gyógyításának vágyával vállalnak újabb gyermeket, hogy
a kistestvér köldökzsinórvéréből nyert őssejteket az idősebb
gyermeknek adhassák. Ki(k)nek ad ilyenkor az a vér és milyen tudati/érzelmi
„csomaggal” továbbvitt életet?
2.
A szakmai szervezetek többsége a témában kiadott állásfoglalásában
felhívja a figyelmet arra, hogy az eltárolt köldökzsinórvérből nyert
őssejtek terápiás célú felhasználhatósága a kutatások jelenlegi állása
szerint még erősen behatárolt.(2., 6., 7., 8., 9.) Az
egyik legfontosabb korlát mennyiségi természetű: a köldökzsinórban
található vérmennyiséggel autológ (saját vér) felhasználás során maximális
eredményt legfeljebb a gyermek 9-12 éves koráig, illetve 45 kg-os testsúlyig
lehet elérni. Sérülékeny tényezők a fertőzésmegelőzés
és a tárolás hibamentessége is, melyekre még nem állt fel megfelelő
ellenőrző rendszer. Még nem rendelkezünk elegendő tudással a
tekintetben, hogy az őssejtek egyáltalán mennyi ideig tárolhatóak úgy,
hogy közben megőrizzék hatékonyságukat.
Becslések szerint annak az esélye, hogy egy gyermek élete során fel tudja
majd használni saját köldökzsinór-vérét, igen kicsi: valahol 1:400 és
1:200 000 között lehet.(3.) Vannak olyan esetek is, amikor az autológ
felhasználás kifejezetten ellenjavallt, pl. amikor a betegség örökletes,
hiszen ilyenkor a hibás gén(eke)t a saját őssejtek is tartalmazzák.
Bár már Magyarországon is számos alkalommal végeztek sikeres őssejtbeültetést
kistestvér eltárolt köldökzsinór-véréből, az őssejt-gyűjtés
mögött álló remények nagy része még csak egy ismeretlen jövőbe
mutat, miközben nincsenek bizonyítékok, sem garanciák arra, hogy egy adott
betegség valóban gyógyítható lesz az őssejtek segítségével. Ezáltal
arra sem, hogy megéri-e vállalni a tárolással járó tetemes költséget.
Mind az európai, mind a tengerentúli fejlett országok szakmai szervezeteinek
állásfoglalásából szinte egybehangzóan az olvasható ki, hogy a magánjellegű
őssejttárolás helyett közösségi őssejtbankok létrehozását támogatják.(2.,
6., 7., 8., 9.) Ez a fent soroltak közül több problémát csökkentene,
de valamennyit sajnos nem oldaná meg.
3.
Bár az elterjedt klinikai gyakorlatban - és sajnos pl. az egészséges
újszülött ellátására vonatkozó jelenleg hatályos magyarországi szakmai
protokollban is – a korai köldökzsinór-átvágás számít rutinnak, még
szülész-nőgyógyász szakmai szervezetek is kimondják, (2., 9.),
hogy a „köldökzsinórvér-gyűjtésnek nem szabad a szülészeti ellátást
akadályoznia, vagy oly módon végbemennie, hogy az az újszülöttet hátrányosan
érintse”.(2.) Példának hozzák a koraszülést, amellyel
kapcsolatosan evidenciának minősül, hogy a köldökzsinór korai átvágása
káros a koraszülöttre nézve. Említésre kerül az is, hogy a késleltetett
köldökzsinór-átvágás egészséges újszülöttek esetében is csökkentheti
a sárgaság és a vashiány kialakulását, azonban efelett viszonylag könnyen
elsiklanak az állásfoglalások, vélhetőleg azért, mert a klinikai
gyakorlatot is még a régi rutin „lendülete viszi”, és viszonylag kevés
figyelmet fordít az ide vonatkozó új evidenciákra.
A
köldökzsinór késleltetett átvágásának igénye mindig is jobban
foglalkoztatta a bábákat és a szülés/születés háborítatlanságára törekvő
szülőket. Mivel ők rendszerint bőven megvárják az ellátással
a köldökzsinór pulzálásának megszűntét (ami a zsinór teljes hosszában
akár fél óra is lehet), számukra a köldökzsinórvér-gyűjtéshez szükséges
korai zsinórátvágás számít „rutintörésnek”, sőt, alaptörekvéssel
ellentétesnek - és itt nem csak a fiziológiai megfontolásokra gondolok,
hanem arra is, hogy az őssejtgyűjtéssel kapcsolatos tevékenykedés a
szülés/születés utáni percek, a kezdeti kötődés kialakulásának érzelmileg
(is) felfokozott pillanataiban szükségképpen magával hoz több-kevesebb háborgatást.
Nem csoda hát, hogy az őssejtgyűjtést erről az oldalról megkérdőjelezők
többnyire szülésznők, bábák közül kerülnek ki, mint Rachel Reed is,
akinek írásából az alábbi gondolatokat idéztem ill. összefoglaltam (1.):
„Amikor
a köldökzsinórvérrel kapcsolatos döntéshozásra kerül sor, csak három választási
lehetőséget állítanak elénk: megtartani (fizetni a tárolásért),
odaadományozni (egy közösségi kezdeményezésnek) vagy kidobni. De mi van
azzal az opcióval, hogy hadd fejezze be az útját a köldökzsinóron keresztül
a babába?
Már maga a „köldökzsinórvér” szó is félrevezető: a vért csupán
a köldökzsinóron keresztül gyűjtjük.
A reklámszövegek a „méhlepényből származó vérről” beszélnek,
annak elismerése nélkül, hogy a baba a méhlepénnyel keringési egységet képez.
A születés után a méhlepényből a baba felé áramlik a vér, megkönnyítve
számára az átállást a légzésre. […] További kutatások során akár még
az is kiderülhet, hogy a teljes vér-volumen felvételének előnyei közt
épp azon betegségek egy részével szembeni védelem állhat, amelyek kezelésére
a zsinórvért gyűjtenénk.”
Bár bizonyos célokra – pl. vércsoport-meghatározáshoz – a köldökzsinór vénájából, a zsinór átvágása nélkül is lehet vért venni, az őssejtbankos tárolás számára sem ez a módszer, sem a pulzálás megszűnte utáni átvágás és gyűjtés nem megfelelő, mivel egyikkel sem jutunk a célra elegendő vérhez (bár a 45 ml-es minimumot átvágás nélkül, tűvel a köldökzsinórvénából még talán üggyel-bajjal meg lehetne próbálni, én évekkel ezelőtt egyszer megpróbáltam, határesetre sikerült). Az őssejttároláshoz minimálisan szükséges vérmennyiség 45 ml, amelyet már nem lehet összegyűjteni, miután a nagy köldökzsinór-erek kiürültek és a kis erekben alvadásnak indult a vér.
A British Medical Journal-ben megjelent ábra a vérmennyiség áthelyeződéséről a méhlepényből az újszülöttbe a születést követően (1.) |
„Gyermekgyógyászati irányelvek szerint a csecsemőktől és gyermekektől vett vér mennyiségének nem szabad meghaladnia a teljes vérvolumen 5%-át egy-egy 24 órás periódusban. Egy 3,6 kg-os újszülött kb. 280 ml-es vérmennyiséggel rendelkezik, eszerint a maximum levehető vér 14 ml lenne. Hogy lehet az, hogy ezek a szabályok nem vonatkoznak a születést közvetlenül követő időszakra? A köldökzsinórvér-gyűjtő zacskóba 250 ml folyadék fér (melyből 35 ml a már benne lévő véralvadásgátló folyadék). Az elfogadható minimális vérmennyiség 45 ml, a lehetséges maximum 215 ml. […] Ez a vérmennyiség az újszülött vérvolumenének tetemes részét jelenti.”(1.) |
A
fentiek ismeretében a saját véleményem az, hogy a köldökzsinórvérből
nyert őssejtek tárolása továbbra is elérhető választási lehetőség
kell, hogy legyen – kellő megfontolás után -, hisz egyes esetekben már
ma is hozzásegít a gyógyuláshoz bizonyos betegeket, s ennek lehetőségét
a jövőbeli kutatások során elért eredmények bizonyára tágítani fogják.
Ugyanakkor szükséges, hogy a szülők megfelelő tájékoztatást
kapjanak arról, hogy mivel jár a köldökzsinórvér-gyűjtés a baba (és
a család) számára. Fontos, hogy képesek legyenek mérlegelni a teljes vérmennyiség
jelenben is kézzelfogható előnyeit az újszülött számára egy
bizonytalan bekövetkezésű jövőbeni betegség során esetleg
szerezhető előnyökkel szemben.
Irodalom:
Rachel
Reed: Cord Blood Collection: Confessions of a vampire-midwife
http://midwifethinking.com/2011/02/10/cord-blood-collection-confessions-of-a-vampire-midwife/
RCOG/RCM
statement on umbilical cord blood collection and banking
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/Joint%20Statement%20-%20UCB%20-%20aug%2011%20(6)%20v2.pdf
Renece
Waller-Wise: Umbilical cord blood; The
Journal of Perinatal Education, Volume 20,
Issue 1, pages 54-60
http://www.ingentaconnect.com/content/springer/jpe/2011/00000020/00000001/art00008;jsessionid=4re72m9cbtd8e.alice
Noll
Andrea Nandu: Vajúdástámogatás mindenkinek, 218.old., 9.8 Tájékozott döntés;
Jaffa Kiadó 2010.
Midwifery
Today E-News Volume 14, Issue 9,
April 25, 2012; The Umbilical Cord
http://www.midwiferytoday.com/enews/enews1409.asp
American
Academy of Pediatrics. 2007; Policy statement: Cord blood banking for
potential future transplantation. http://pediatrics.aappublications.org/content/119/1/165.full
Ethical
Aspects of Umbilical Cord Blood Banking. Opinion of the European Group on
Ethics in Science and New Technologies to the European Commission
http://www.worldmarrow.org/fileadmin/Regulatory/Ethical_aspects_of_Umbilical_Cord_Blood_Banking.pdf
World
Marrow Donor Association (WMDA) Policy Statement on the Utility of
Autologous or Family Cord Blood Unit Storage
http://www.worldmarrow.org/fileadmin/Committees/Cord_Blood_Working_Group/20110402-CBWG-INFO-Family.pdf
The
Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynegologists:
College Statement (C-Obs 18) on Umbilical Cord Blood Banking
http://www.ranzcog.edu.au/womens-health/statements-a-guidelines/college-statements/451-umbilical-cord-blood-banking-c-obs-18.html
© Noll
Andrea Nandu
A honlapon szereplő írások és képek a szerző
írásos engedélye nélkül semmilyen formában nem másolhatók vagy sokszorosíthatók,
beleértve a más weblapra történő átmásolást és az e-mailes továbbítást
is.